新型农村合作医疗现状中的逆向选择问题分析
内容提要：新型农村合作医疗在中国农村的蓬勃发展，让很多人为中国广大农民能够得到“大病救治”而欣喜，然而较低的报销比例，合作医疗制度建立的不规范，以及制度上存在的缺陷让我们所憧憬的与和谐社会相适应的新型农村合作医疗不是那么完美。
关键词：农民逆向选择 政府 医疗定点机构 新型农村合作医疗
Abstract: New medical treatment's booming development in Chinese village of the village cooperation, can let a lot of chinese farmers get “the big disease save to cure”but delight, however lowerly submit an expense account a comparison, cooperate medical treatment system an establishment not norm, and system up the existent blemish let what us imagine and harmonious society mutually adapt of new village's cooperating a medical treatment is not that perfect.
Key words: The farmer contrary choose Government Medical treatment fixed-point organization The new village cooperates a medical treatment.
新型农村合作医疗制度概况
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。根据国务院规定，从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2～3个县(市)先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，基本实现覆盖全国的局面。①国务院办公厅《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，2003年1月16日。据统计，2007年新农合覆盖的县(市、区)要达到全国县(市、区)总数的80%，2008年基本覆盖全国所有县(市、区)。据统计，截至2007年6月30日，全国开展新农合的县(市、区)达到2429个，占全国总县(市、区)的84.87%，参加合作医疗人口7.2亿，占全国农业人口的82.83%。②中央政府门户网站 www.gov.cn， 2007年09月05日。可以说新型农村合作医疗制度已成为当前中国农村最广泛，最实际的医疗保障制度。
与传统农村合作医疗制度不同，新型农村合作医疗制度以大病统筹为主，它的合作基金由中央和县财政转移性支付共同承担一部分，以保证医疗保障金的充足，合作医疗以自愿为原则，以家庭为单位，按照每人每年10元缴纳合作医疗资金，同各级政府每人每年补助的20元一起形成合作医疗基金;参保农民每次到县(市)内各定点医疗机构就诊时，持合作医疗证可直接按比例报销部分医药费用。
D镇的成效
我们所调查的对象位于山东省中部的一个T市。该市地形以平原为主，宽广的黄河之流在此地流过，曾创造了中华文明史上的灿烂文化，纵贯境内的两条高速公路和铁路大动脉更使其成为山东省境内的一个铁路重镇，作为其中的典型代表，我们选取了D镇为我们的考察对象。
D镇是该市的重要乡镇，肥沃的土壤，辽阔的平原，便利的交通，使这里成为该市基础很好，但由于该市以农业和旅游业为支柱，工业不发达且若人口众多，因此经济在全省较为落后。以D镇为例，虽然采矿业在全市有名，但该镇的90%以上人口为农民。2007年农民户均总收入约为15000元左右(以三口之家为标准，含各种补助),就整个山东来看属于落后地区，而长期的看病难，更使当地农民不堪重负，由于农民的经济能力很低，而在现有的医疗体系中，占据垄断地位掌握定价权的医院为了利润的最大化，把医疗服务定位于富人服务，因此广大农民很少能享受到切实医疗服务，广大农户因病致贫或返贫现象十分突出，据我们调查，在03年当地因病致贫比例达到40%。(据当地村委会介绍)
2003年该市响应国务院号召，开始大规模举办新型农村合作医疗，第一年某些镇合作医疗覆盖率既已超过90%,到2007年，该市新农合覆盖比例超过95%!中央、省、市、区各级财政对参加合作医疗的农民每年每人补助10元，据当地合作医疗办主任介绍“所有这些钱都全部列入同级财政预算，以保证资金按时拨付。而农民则以家庭为单位参加合作医疗，每个家庭成员每年缴费15元”，在钱款的统筹上，当地改变过去以乡、村为单位的做法，以县(区)为单位，增强抗风险能力，同时为了保证合作医疗资金的使用，当地由政府负责和指导建立了组织协调机构、经办机构和监督管理机构,这些都为合作医疗的推进提供了很大帮助。
今年16岁的小姑娘ZYM，被查出得了白血病，随即住进了镇医院、市中心医院接受治疗。在医院住了两个月，共支出4.3万元，合作医疗为她报销了6600元。前不久，她又入院做了一次手术，花了7200元，给她报销了总计约15%。
谈起合作医疗，ZYM的父亲紧皱的眉头露出一丝安慰：“合作医疗对老百姓确实是一件好事，报销了6600元，虽然给孩子治病花了很多钱，可能报销这么多对我们这样的家庭来说实在太重要了，一年交15块钱，我们还是能接受的。”
来自村民的困惑
但另一方面，在获得广泛赞誉的同时，新型农村合作医疗的弊端日益明显的出现在我们面前，我们走访了A村，在2003年，这个村的参保比例达到了90%，到2007年反而下降到了80%!没参保的比例竟达20%。
合作医疗运行原理是基于大数理论，所参保人数越多，资金的运营越充足。但按照合作医疗政策规定，合作医疗建立的前提是农户首先出资。由于农户家庭经济条件不同，健康状况存在很大差异，因此资金的征集就存在很大问题。由于合作医疗是作为长期的政策，因此每年十元到几十元不等的合作医疗资金就会变成这个数目的十几倍、几十倍。对于农村很多居民来说，这无疑是一笔不小的开支。
但这只是表明的现象，制度的本质是为社会运行过程中的参与主体提供一套行为准则，引导、规范社会系统的相关层次，有关部分，参与个体，以正确的目标为导向，通过发挥各自正确的功能，最终推动社会秩序的有序、有效、稳定运作。(周浩杰，2005)合作医疗建立的目标应与农村经济相适应，防止农民因病致贫。但现有的合作医疗对此所起的作用无疑值得我们认真调查，正因此导致了农民的逆向选择。经济学家们一般把信息不对称称为逆向选择。我在此将农户避开合作医疗保障而寻求其他医疗救助方式称为逆向选择。
就医方式2004比例2007比例
得病后去医院就诊4896%3060%
存在有病未去医院就诊的情况24%2040%
总数50100%50100%
从上述图表中可以清楚的看到村民在就医方式上明显的变化。那么是什么导致农民不去寻求政府提供的我们将从给付比例、合作医疗机构、参保农户三个方面对此进行探讨。
首先存在的问题就是给付结构不合理，给付比例偏低。新型农村合作医疗的给付结构，直接决定了看病农民医疗花费报销比例，直接影响农民就诊倾向，从而对农民参保意愿起到了制约或者促进作用。
按照区合作医疗宣传手册介绍，参合人员在本镇、区定点医院就诊，发生的门诊医疗费可以从家庭帐户中直接消费，门诊医药费按25%的比例补偿，2007年7月1日到12月31日每人门诊补偿总额不超过100元，2008年1月1日到12月31日每人门诊补偿总额不超过200元。
同时他们设立了起付钱，镇级医院起付钱为100元，区级定点医院起付线为300元，经转诊到市级定点医疗机构的起付线为800元，经转诊到市外定点医疗机构的起付线为800元。住院费用报销比例方面，在区内定点医疗机构住院，起付线至1000元部分补偿35%，1001元至3000元部分补偿45%，3001元至5000元部分补偿50%，5001元至10000元部分补偿55%，10001元至15000元部分补偿60%，15000元以上补偿65%。在市级专业定点医疗机构住院医药费补偿时按照区内定点医疗机构补偿比例基础上相应下降5个百分点，在市级综合定点医疗机构住院医药费补偿时按照区内定点医疗机构补偿比例基础上相应下降22个百分点，转市外定点医疗机构的医药费用补偿时按照区内定点医疗机构补偿比例基础上相应下降25个百分点。
在办理报销方面，文件规定：参加合作医疗人员报销医药费时，应持本人合作医疗证、身份证、医药费单据原件、门诊病历、处方报销联。
按照现行的合作医疗给付机制，参保农民报销比例普遍偏低，就全国说来，报销比例一般在30%-50%，如果再结合地方财政状况和具体实施政策的灵活性，很多地区根本达不到这一比例。根据我们的调查，按照规定经测算，农户个体自己承担的最高“累计自付比例”基本在70%——80%左右。
不去合作医疗机构的原因(可多选)麻烦报销比例低医疗水平低其他
人数101721
比例50%85%10%5%
总人数20人
而随着国家工业化的推进，如今由于环境恶化，农村地区的重症的人口越来越多，在我们调查的D区S镇和D镇，由于当地居民多在乡镇企业做工或到外地打工，工作环境恶劣，卫生状况多令人担忧，因此很多人在工作一段时间(40——60岁)很容易得病，在DNT村，近三年来得各种癌症的人数超过70人!而由于这些疾病往往花费过大，对于这个年龄段(40——60岁)群体的人来说，一般上有老人需要赡养，下有孩子上学或结婚，因此他们的态度常常是消极治疗，慢慢的等待死亡的来临。
村民ZSF去年年底患了糖尿病，在镇医院住了两个月以后，终因不堪重负，被拖回了家里，“这
把年纪了(58岁)，也没什么活头了，孩子娶媳妇了，我们家里再也拿不出钱了….”病床上的ZSF显然很理解家里的决定，一对无助的眼睛始终盯着屋顶，在我们与他妻子谈话过程中，一言不发。“那能不能治好呢?”ZSF的妻子一脸愁容
“医生说要是治还能多活两三年，不治不到半年就走了(死亡)，可治这个病花几万块钱，谁家能受得了啊?”“合作医疗呢?”“人家只报销住院的，咱住院都住不起，怎么报销?到院里那点药比外面贵很多，还不如自己在药店里买一点呢?
ZSF的遭遇让人心酸，在我们调查结束后的第二个星期他就死去了。因为花费太大而无力承担巨额医疗费用，一般农民对待这样的天灾只能无奈、无助地看着亲人离世。由此可见，即使“大病统筹”，对于恶性病症的报销比例还是较小。参保农民自付比例，自付金额过大，杯水车薪，虽然不是无效，但收效甚微。这对于花费较大的恶性病症的治疗，不能起到有力的外部救济的目的，尤其是对于一些农村社会弱势群体、救助效果不明显，所以对于农民“因病致贫，因病返贫”的现象，此种给付结构并不能有力地根本遏制。
由于补偿比例过低，自付比例过高，因此对于一些常见病，多发病，“老毛病”合作医疗发挥效力的作用很有限，对于这些病的补贴较低，农民的基本医疗需求很难得到满足，这也直接影响了村民的健康状况。
首先是定价药品的问题。新型农村合作医疗因为着眼于大病统筹，对于一般治疗一般疾病的药品有着严格的规定，只有部分药品能报销，这就严重限制了农民的自主选择权，也对农民的就医产生影响。如感冒药中只有价格高昂的康泰克、芬比得可以报销，而比较便宜的感冒冲剂不在报销范畴，结果村民发现报销后的药品仍高于没有报销资格的当地药，这时他们就会对合作医疗产生怀疑。
而由于医疗定点机构多为当地医院，众所周知，医院本身存在药品价格偏高的局面，很多时候，经过报销后的药品价格仍高于当地普通药店的价格。这时，很多农民就会抛开医生，不去医院查看，而是自己给自己看病、买药。事实上，对于一般的小病，村民多采取自己看病或扛着的态度，这就使新型合作医疗在公共卫生方面发挥的作用大大降低了。
过程激励理论认为，人的行为=效价 期望概率。效价是人们对未来的预期收益的价值判断，期望概率是指行为付出后，收益获得的可能性。给付结构不合理，小病补助很少，刺激作用不明显，不想主动医治;大病无力医治，从而引发一些农村老弱病残等弱势群体参保意愿的极大降低。客观上，一方面出现“弱势叠加效应”，最应该得到救助的弱势群体得不到应有的救济;而另一方面，有实力的参保群体，却会得到更好的社会福利外部支持。结果，新型农村合作医疗的初衷有可能“事与愿违”，目标与手段脱节。(徐明增，2006)
现在重新推行新型合作医疗制度的社会目的是，通过这种互助性补贴，改善农民的医疗状况，提高全民的身体素质。然而，现行的低报销给付比例，对改善农民基本的医疗需求满足的激励性引导作用，的确是收效甚微。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。许多农村居民的大病也是因为“小病没有医治而扛成大病”的。为卫生投入绩效的角度权衡，对大病的干预所获得健康效果远不及对常见病和多发病及时干预。(刘军民，2006)
